Reisvaccinatieformulier

Persoonsgegevens
Naam
Meisjesnaam
Voorletters
Geslacht Man Vrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geboorteland
Huisarts
Email
Reisadvies
Vertrekdatum
Bestemming 1
Verblijfsduur
Bestemming 2
Verblijfsduur
Route/tussenstops/overige landen
Verblijfsduur tussenstops/overige landen
Reden reis
Verblijfsomstandigheden
Soort reis
Indien u een rondreis gaat maken, dient u een route beschrijving door te geven middels een aparte email, of de naam van de internet link van uw reis of op papier af te geven op de praktijk
Opmerkingen
Vaccinatiegegevens
Heeft u alle rijksvaccinaties (kindervaccinaties) gekregen ja nee
Bent u eerder gevaccineerd ja nee
DTP ja nee
Datum
Hepatitis A (Havrix of Avaxim) ja nee
Datum 1e injectie
Datum 2e injectie
Hepatitis A/B ja nee
Aantal injecties
Datum 1e injectie
Datum 2e injectie
Datum 3e injectie
Typhus ja nee
Datum
Gele Koorts ja nee
Datum
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje ja nee
Heeft u eerder malariapillen gehad ja nee
Zo ja, welke
Heeft u klachten/bijwerkingen gehad van de malariapillen ja nee
Zo ja, welke
Heeft u problemen gehad na vaccinaties ja nee
Welke klachten
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen ja nee
Zo ja, welke
Bent u allergisch voor andere stoffen ja nee
Zo ja, welke
Medische gegevens
Bent u onder controle van een arts ja nee
Gebruikt u regelmatig medicijnen ja nee
Zo ja, welke
Gebruikt u de pil ja nee
Bent u zwanger ja nee
Is er zwangerschapswens ja nee
Geeft u borstvoeding ja nee
Bent u ooit geopereerd ja nee
Is uw milt verwijderd of werkt deze minder goed ja nee
Heeft u een aandoening waardoor u een verminderde afweer tegen infecties heeft ja nee
Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald? ja nee
Lijdt u aan: diabetes mellitus (suikerziekte)? ja nee
Lijdt u aan: epilepsie? ja nee
Lijdt u aan: psoriasis? ja nee
Lijdt u aan: nierziekte? ja nee
Lijdt u aan: leverziekte? ja nee
Heeft u maag- of darmaandoeningen ja nee
Heeft u een vaatprothese of pacemaker? ja nee
Heeft u verminderde bloedstolling of gebruikt u bloedverdunners ja nee
Heeft u in het verleden een depressie of andere psychische problemen? ja nee
Heeft u geelzucht gehad of zijn ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald? ja nee
Heeft u ooit veel last gehad van inentingen en/of van malariatabletten? ja nee
Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie of bloedafname? ja nee
Bent u in militaire dienst (geweest)? ja nee